様式第13号（第14条関係）

年　　月　　日

高鍋町長　　　　　　　殿

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　

補助金等交付(概算払)請求書

　補助金等を次のとおり(概算)請求します。

記

　　１　請求額
　　　　ただし、　　　　　　　年度高鍋町老朽危険空き家等除却推進補助金
　　２　振込先金融機関名等
　　　　金融機関名・支店名　
　　　　口座種類　　　　　　普通　・　当座　・　その他
　　　　口座番号
　　　　口座名義