様式第1号(第3条関係)

　　　年　　月　　日

　　高鍋町長　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　

補助金等交付申請書

　次のとおり補助金等の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

　1　事業名等　　　　　　　　　　年度高鍋町老朽危険空き家等除却推進補助金
　2　補助事業等の目的及び内容　　別紙事業計画書のとおり
　3　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　4　事業費
事業費	財源内訳	備考	
	町補助金	町以外の補助金	寄附金その他	自己財源		
　円	　円	－	－	　円