様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日

高鍋町災害危険区域内建築物認定申請書

高鍋町長　殿

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　高鍋町災害危険区域に関する条例第４条第１項第（１・２・３）号に該当する建築物を建築したいので、高鍋町災害危険区域に関する条例施行規則第３条第１項の規定により次のとおり申請します。

１　所在地

２　建築物の種類

３　基礎地盤面の高さ

４　構造種別

５　工事の種別

＊次に揚げる図面及び書面を添付してください。
（１）　付近見取図
（２）　基礎地盤面の高さ及び災害危険設定水位を表示した配置図
（３）　平面図
（４）　立面図
（５）　敷地の断面図
（６）　その他町長が必要と認める書類