様式第1号(第3条関係)

町政情報開示請求書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　様

(〒　　　　―　　　)　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　　　―　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名	

　　高鍋町情報公開条例第4条第1項の規定により、次のとおり町政情報の開示を請求します。
開示請求する町政情報の件名又は内容	(町政情報が特定できるよう、情報の件名又は知りたい事項の概要を具体的に記入してください。)	
開示の方法	1　閲覧　　　2　写しの交付(□郵送希望)　　　3　視聴	
＊請求の目的	　	
備考	　	
　(注)　1　各欄に必要事項を記入し、該当する番号を○で囲んでください。
　　　　2　写しの交付について郵送を希望する場合は、□の中にレ印を記入してください。
　　　　3　＊印の欄の記入は、請求される方の任意ですが、町政情報の特定等の参考としますので、ご協力ください。
　＜職員記載欄＞　この欄には記入しないでください。
所管課	課　　　　　　係(内線　　　　　　)	受付	　	
備考