様式第３号（第９条関係）

保有個人情報開示請求書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　殿

（請求者）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　高鍋町個人情報保護条例第19条第１項又は第２項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示請求をする保有個人情報の件名等	（保有個人情報が特定できるようできるだけ具体的に記入してください。）

	
開示方法の区分	　１　閲覧　　　２　視聴　　　３　写しの交付（用紙）
　４　写しの交付（ＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒ）	

【代理人記入欄】代理人が請求する場合は、この欄も記入してください。
代理人の区分	　１　法定代理人　　２　代理人	
本人の区分	　１　未成年者　　２　成年被後見人　　３　その他	
本人の氏名、住所及び電話番号	ふりがな		
	氏名		
	住所		
	電話番号		
（注意事項）
１　本人が請求する場合は、本人であることが確認できる書類等を提示又は提出してください。
２　法定代理人が請求する場合は、１の書類に加え、次の書類等を提示又は提出してください。
⑴　法定代理人であることが確認できる書類等
⑵　法定代理人の個人を証明する書類等
３　代理人が請求する場合は、１の書類に加え、次の書類等を提示又は提出してください。
　⑴　本人が作成した委任状
　⑵　代理人の個人を証明する書類等
４　代理人による請求は、特定個人情報（個人番号が含まれた個人情報）のみすることができます。

【職員記入欄】下の欄は、記入する必要はありません。
受付印	確認した書類等	本人		
		代理人資格		
		代理人個人		
	所管部署	課（局）　　　　　係（内線　　　）