様式第2号(第3条関係)

清算金分割納付許可申請書

　　高鍋都市計画小鶴土地区画整理事業
　　　　　　　施行者　高鍋町
　　　　　　　代表者　高鍋町長　　　　　　　　様

年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
申請人　氏名　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　　号で通知を受けた高鍋都市計画小鶴土地区画整理事業清算金　　　　　　　円について高鍋都市計画小鶴土地区画整理事業施行条例第23条第1項の規定により分割納付を申請します。

記
清算金の属する換地	権利の種類	清算金総額	分割納付希望回数	摘要	
町名	地番	地積					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
注意　1　次の表によってあなたに対する清算金が何回分割納付することができるかを見てください。
　　　　 第2回以後の徴収の期限は、前回の徴収期限の翌日から6箇月目です。
　	分割納付しようとする清算金総額	
	1万円まで	1万円を超え5万円	5万円を超え8万円	8万円を超え15万円	15万円を超え25万円	25万円を超え50万円	50万円を超える	
回数	1回	2回	3回	5回	7回	9回	11回	
　　　2　上記の回数より少ない回数で分割納付しようとするときは、その回数を記入してください。
　　　3　第2回以後の分割納付金は、第1回の納付期限の翌日から年6％の利子を付し毎回均等に納付することになります。
　　　4　氏名若しくは名称又は住所に変更があったときは、直ちに届け出てください。
　　　5　不審の点は高鍋町役場建設管理課に問い合わせてください。