様式第12号(第12条関係)

権利変更届書

　　高鍋都市計画小鶴土地区画整理事業
　　　施行者　高鍋町
　　　代表者　高鍋町長　　　　　　　　様
元の権利者	住所	　	氏名
生年月日	印
年　　月　　日生	
新しい権利者	住所	　	氏名
生年月日	印
年　　月　　日生	
　高鍋都市計画小鶴土地区画整理事業地区において下記の土地について　　　　　　　
　年　　月　　日付けで所有権の	全部
一部	に異動があったので高鍋都市計画小鶴土地区画整理	
　事業清算金事務取扱規則第12条の規定により届けます。

記
　土地の表示
年　　月　　日登記簿記載事項	
　	町名	地番	地目	地積	権利種別	住所	氏名	
変更前	　	　	　	　	　	　	　	
変更後	　	　	　	　	　	　	　	
　権利移動後の清算金については、高鍋都市計画小鶴土地区画整理事業清算金事務取扱規則に基づく施行者の処分に異議ありません。
注　土地に関する権利の移動があった場合における清算金の徴収、交付は売買契約において特約がある場合を除き、換地処分時の権利者(譲渡人)に対して行われることになっています。
　捺印は、権利譲渡の契約書に使ってある印を押してください。
添付書類
　権利譲渡時の契約書の写し