様式第1号(第2条関係)

排水設備設置延期許可申請書
年　　月　　日
　　高鍋町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　

　次のとおり申請します。	
設置すべき場所	高鍋町	
供用開始年月日	年　　月　　日	
延期する期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
理由	
　	
　	
　	
　	
　	
課長	課長補佐	係長	係	受付	年　　月　　日　　第　　号	
　	　	　	　	審査	年　　月　　日許可第　　号