様式第2号(第2条関係)

排水設備設置延期許可書

許可第　　　　　号
年　　月　　日

　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様

　次のとおり許可します。

高鍋町長　　　　　　　　　　印	
設置場所	高鍋町	
延期する期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
許可条件