様式第4号(第5条関係)

排水設備等新設等計画変更申請書

年　　月　　日

　　高鍋町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

住所　　　　　　　　　　　
指定店　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(店名)　　　　　　　印
責任技術者　氏名　　　　　　　　印

　次のとおり変更したいので申請します。	
設置場所	高鍋町	
設置区分	　	
既に受けた許可年月日番号	年　　　　月　　　　日　確認　第　　　　　号	
既に受けた指定期限	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更事項	　	
変更理由	　	
　上記申請に基づき次のとおり決定したい。	起案	・　　　・	
課長	課長補佐	係長	係	調査	決裁	・　　　・	
　	　	　	　	　	施行	・　　　・	
					番号	第　　　　　号	
1　決定区分	・支障がない　　　　　・支障がある	
2　決定理由	　	
3	条件及び指示事項