様式第5号(第5条関係)

排水設備等(新設等・変更)計画確認通知書

確認　第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

高鍋町長　　　　　　　　　　印

　次のとおり通知します。	
1　決定区分	・支障がない　　　　　・支障がある	
2　設置区分	　	
3　設置場所	高鍋町	
4　完成指定期限	年　　　　月　　　　日	
5	条件及び指示事項	　	
6　備考