様式第8号(第10条関係)

水質管理責任者選任届書
年　　月　　日

　　高鍋町長　　　　様

　高鍋町下水道条例第11条に規定する水質管理責任者を選任したのでお届けします。	
届出者
(設置者)	住所

氏名　　　　　　　　　　印	業種	　	
		電話	　	
設置場所	高鍋町	
設置年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
選任した水質管理責任者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　生
所属部課名　　　　　　　　　　電話	
選任年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
備考
(資格等)	　	
	　	
	　	
課長	課長補佐	係長	係	調査	起案	・　　　　・	
					決裁	・　　　　・	
　	　	　	　	　			
					施行	・　　　　・	
					番号	第　　　　　　　号