様式第9号(第11条関係)
除害施設設置(新設・休止・廃止・変更)届書
年　　月　　日

　　高鍋町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話(　　　)　　　　　

　高鍋町下水道条例第12条の規定に基づき、お届けします。	
申請区分	1　　新設　　2　休止　　3　廃止　　4　変更	
設置場所	高鍋町	
除害施設の種類	　	
汚水を排水する施設の構造	別紙	
汚水を排出する施設の使用方法	別紙	
汚水の処理方法
(除害施設について)	別紙	
下水の量及び水質	別紙	
用水及び排水の系統	別紙	
課長	課長補佐	係長	係	調査	起案	・　　　　・	
　	　	　	　	　	決裁	・　　　　・	
					施行	・　　　　・	
					番号	第　　　　　　　　号