様式第11号(第12条関係)
公共下水道使用者名義人変更届書
年　　月　　日
　　高鍋町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話(　　　)　　　　

　次のとおりお届けします。	
設置場所	高鍋町　　　　　　　　　　　　　使用番号　　　　　　　　　　号	
新使用者	使用目的　　　　　　　　　　　　使用人員　　　　　　　　　　人	
	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)	
旧使用者	住所	
	氏名	
異動の年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
異動の理由	　	
	　	
	　	
	　	
課長	課長補佐	係長	係	調査	起案	・　　　　・	
					決裁	・　　　　・	
　	　	　	　	　			
					施行	・　　　　・	
					番号	第　　　　　　　　号