様式第12号(第14条関係)

汚水排除量申告書
年　　月　　日
　　高鍋町長　　　　様
　高鍋町下水道条例第16条第2項第3号の規定により申告します。
申告者
(使用者)	住所	　	職業	　	
	氏名	印	電話	　	
排水設備場所	高鍋町	
下水道番号	第　　　　　　　　　　号	
使用目的	　	
排水期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
予定排水量	1日	最大　　　　　　　　　　m3	最小	m3	
	1日	最大　　　　　　　　　　m3	最小	m3	
製品減量及びその他の事項	　	
モーター	ポンプ	
製作所名	　	製作所名	　	1日平均運転期間	　	
出力	　	形式	　			
電圧	V	口径	mm	1日平均排出量	　	
電流	A	揚水量	m3／mm			
　(注)　次の欄は記入しないこと。
課長	課長補佐	係長	係	受付	月　日

第　　号	調査

月　日	処理	備考	
　	　	　	　						
決定	1　申告書のとおり認定
2	起案決裁	月　日
第　　号	調査員