様式第14号(第16条関係)
物件設置等許可申請書
年　　月　　日

　　高鍋町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話(　　　)　　　　　

　次のとおり申請します。	
申請区分	・新設　　　　　　　　　　・変更	
設置場所	高鍋町	
設置の目的	　	
施設の名称及び構造	　	
設置面積	m2	
占用許可期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事予定期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
施行者氏名	　	
　上記の申請に基づき次のとおり決定したい。	起案	・　　　・	
課長	課長補佐	係長	係	調査	決裁	・　　　・	
　	　	　	　	　	通知	・　　　・	
					番号	第　　　　　号	
決定区分	　　・許可する　　　　　・許可しない	
決定理由	　	
	　	
	　	
	　	
条件及び指示事項