様式第２号（第３条関係）
児童福祉法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書
　年　　　月　　　日
高鍋町長　　　　　　　　様
事業者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
		事業者（法人）番号																			
１　届出の内容	
	（１）児童福祉法第24条の38第2項　関係（整備）	
	（２）児童福祉法第24条の38第4項　関係（区分の変更）	
２　事　　業　　者	フ　リ　ガ　ナ		
	名称又は氏名		
	住　　　所
(主たる事務所の所在地)	（郵便番号　　－　　　　　）
　　　　	
		（ビルの名称等）	
	連　　絡　　先	電話番号		
		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ		
				氏　名		
				生年月日	年　　　月　　　日	
	代表者の住所	（郵便番号　　－　　　　　）
　　　　	
		（ビルの名称等）	
３　事業所名称及び所在地	事業所名称		
	所　在　地	〒　　　　－	
	事業所番号		指定年月日	年　 月 　日	
４　事業者の区分	（１）法第24条の38（指定障害児相談支援事業者）	
５　児童福祉法施行規則　　第25条の26の9第1項第2号から第4号までに基づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）	生　年　月　日	
		（　　　　　　　　　　　　）	年　　月　　日	
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
６　区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課		
	事業者（法人）番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課		
	区　分　変　更　日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日