様式第４号（第４条関係）

児童福祉法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書（届出事項の変更）

　年　　月　　日
高鍋町長　　　　　　　　様
事業者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																		
変　更　が　あ　っ　た　事　項	
１、法人の種別、名称（ﾌﾘｶﾞﾅ）　　　　
２、主たる事務所の所在地、電話、FAX番号
３、代表者氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）、生年月日　　 
４、代表者の住所、職名
５、事業所名称等及び所在地
６、法令遵守責任者の氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）及び生年月日
７、業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８、業務執行の状況の監査の方法の概要	

変　更　の　内　容	
（変更前）	
（変更後）