様式第3号(第3条関係)

清算金分割納付許可申請書

年　　月　　日

　　高鍋都市計画小鶴土地区画整理事業
　　　　　　　施行者　高鍋町
　　　　　　　代表者　高鍋町長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請人　氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　号で通知を受けた高鍋都市計画小鶴土地区画整理事業清算金　　　　　　　円について高鍋都市計画小鶴土地区画整理事業施行条例第23条第1項の規定により分割納付を申請します。

記
清算金の属する換地	権利の種類	清算金総額	分割納付希望回数	摘要	
町名	地番	地積					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
分割納付を申請する理由
　	
実地調査事項及び意見