様式第5号(第3条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
高鍋都市計画小鶴土地区画整理事業　　　
施行者　高鍋町　　　　　　　　　　　
代表者　高鍋町長　　　　　　　　　　印

清算金分割納付許可通知書

　　　　　　年　　　月　　　日付けをもって申請のあった清算金の分割納付については、下記のとおり毎回の納付金額及び納付期限を付して許可します。
記

　　　　納付すべき清算金(ただし、元利合計)金　　　　　　　　　　　　　　円
分割納付許可額及び納付期限	
回数	元金	利子	合計	納付期限	回数	元金	利子	合計	納付期限	
1	円	円	円	年　月　日	11	円	円	円	年　月　日	
2	　	　	　	　	12	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	13	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	14	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	15	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	16	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	17	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	18	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	19	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	20