様式第13号(第15条関係)

清算金交付金供託について申立書
　　高鍋都市計画小鶴土地区画整理事業
　　施行者　　高鍋町
　　代表者　　高鍋町長　　　　　　　　様
年　　　月　　　日
債権者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　高鍋都市計画小鶴土地区画整理事業地区における下記土地についての清算金は、これを供託しないで下記権利者に交付されるように申立てします。
記
権利者の住所氏名	権利の種類	従前の土地	換地	清算金	
		字	地番	地積	字	地番	地積		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注意　1　申立書の提出期限は、　　　　　年　　　月　　　日までですから期限までに提出してください。
　　　　　 期限内に提出されないときは、土地区画整理法第112条により供託します。
　　　　2　印鑑証明を添付してください。