様式第3号(第5条関係)

排水設備等新設等計画確認申請書
年　　月　　日

　　高鍋町長　　　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり工事を施行したいので確認をお願い致します。
　なお、この工事について利害関係者との間に紛争が生じた場合は、一切私の責任において処理します。	
設置区分	新設・増設・改築・その他(　　　　　)	
設置場所	高鍋町	
排水の種類	住宅・官公署・事業所・病院・営業(　　　)・その他(　　　)	
利用状況	排水面積	m2	排水戸数	戸	
	排水人口	人	浄化槽	有・無	
用水区分	上水道・井戸・上水井戸併用・その他(　　　　　)	
工事期間	着工　　　年　　　月　　　日	完成　　　年　　　月　　　日	
改造資金融資あっせん	有・無	
他人の土地又は排水設備を使用する場合はその所有者の同意	土地所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	排水設備所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
指定工事店	住所
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印	指定番号	
		第　　　　　号	
	責任技術者　　　　　　　　　　　　　　　印	第　　　　　号	
　上記申請に基づき調査の結果次のとおり決定したい。	起案	・　　　・	
課長	課長補佐	係長	係	調査	決裁	・　　　・	
　	　	　	　	　	施行	・　　　・	
					番号	第　　　　　号	
調査事項	
決定事項	
排水設備工事設計精算書	下水道番号　第　　　　　号	
名称	形状寸法	単価	設計数量	設計金額	精算数量	精算金額	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
資材費小計	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
労務費小計	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	
諸経費	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
合計