様式第10号(第12条関係)
公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届書

年　　月　　日　　
　高鍋町長　様
住所　　　　　　　　　　　　
使用者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話(　　　　)　　　　　　　
　次のとおり届け出ます。	
申請区分	　1　開始　　2　休止　　3　廃止　　4　再開	
設置場所	　高鍋町	
排水の種類	　1　住宅　　2　官公署　　3　病院　　4　事務所
　5　営業(　　　　　)　　6　その他	
開始等年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
世帯数	戸	人員	人	汚水量(月平均)	m3	
用水源区分	1　上水道　　2　井戸　　3　上水道井戸併用　　4　その他	
課長	課長補佐	係長	係	調査	起案	年　　　月　　　日	
　	　	　	　	　	決裁	年　　　月　　　日	
					受付番号	第　　　　　　　　号	
					検査済番号	第　　　　　　　　号	
備考	下水確認　水栓番号　　　　　　―	
	　	
	　	
	　	
水栓番号	―	所有者	　	
		使用者	　	
課長	課長補佐	管理係長	担当	入力処理	入力確認	
　	　	　	　	　	　	年　　月　　日