様式第16号(第22条関係)
下水道敷地等占用許可申請書
年　　月　　日

　　高鍋町長　　　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり申請します。	
占用目的	　	
占用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用場所	高鍋町	
占用物件の構造	m2	
工事実施の方法	　	
工事の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
公共下水道の復旧の方法	　	
添付書類	・付近見取図及び求積図・構造図・設計書・仕様書
・現場責任者氏名・許可書等写し・同意書	
その他の事項	　	
　上記申請に基づき調査の結果次のとおり決定したい。	調査	・　　　・	
課長	課長補佐	係長	係	調査	起案	・　　　・	
　	　	　	　	　	決裁	・　　　・	
					通知	・　　　・	
決定区分	・許可する
・許可しない	番号	第　　　　　号	
		占用台帳記入	・　　　・	
占用料	面積　　　　m2　　単価　　　　円　　金額　　　　円	
条件・指示及び調査事項