様式第19号(第24条関係)
下水道敷地等占用許可事項変更届書
年　　月　　日

　　高鍋町長　　　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおりお届けします。	
占用の状況	占用目的	　	
	占用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	占用場所	高鍋町	
	占用物件の構造	m2	
	許可日及び番号	年　　月　　日　　　　　　第　　　　　　号	
変更の内容	変更前	
	変更後	
添付書類	・占用許可書写　　　　　・付近見取図	
その他の事項	　	
　上記のとおり届出がありました。	起案	・　　　・	
課長	課長補佐	係長	係	調査	決裁	・　　　・	
　	　	　	　	　	占用台帳記入	　	
					番号	第　　　　　　号	
備考