様式第20号(第26条関係)
公共下水道施設工事施行等承認申請書

年　　月　　日

　　高鍋町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり申請します。	
申請区分	　	
工事維持を必要とする理由	　	
施行場所	高鍋町	
排水面積	　	
施設の内容	　	
工事予定期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
施行者氏名	　	
　上記申請に基づき次のとおり決定したい。	調査	・　　　・	
課長	課長補佐	係長	係	調査	起案	・　　　・	
　	　	　	　	　	決裁	・　　　・	
					通知	・　　　・	
					番号	第　　　号	
決定区分	　　・承認する　　　　　・承認しない	
決定理由	　	
	　	
	　	
条件	　	
	　	
	　	
着工年月日	年　　月　　日	完成年月日	年　　月　　日	
検査年月日	年　　月　　日	検査員	印