様式第22号(第27条関係)
下水道使用料等減免申請書
年　　月　　日　

　高鍋町長　　　　　　　　　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり申請します。	
申請区分	　　1　使用料　　　2　手数料　　　3　占用料　　　4　その他	
減免期間	　　　　年　　　月　　　日　　～　　　　　　年　　　月　　　日	
場所	　	
申請理由	　	
	　	
漏水による減免申請の場合
修繕年月日	　　　　年　　　月　　　日	
漏水個所	　	
添付書類	　漏水状況及び着工前・完成の写真	
修繕業者	　	
備考