様式第24号(第29条関係)
排水区域外使用許可申請書
年　　月　　日
　　高鍋町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
(地区名　　　　)　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　(　　)　　　

　排水区域外からの公共下水道の使用について、次のとおり申請します。	
設置場所	高鍋町	
使用者	住所	高鍋町　　　　　　　　　　　　　　　　　(地区名　　　　　)	
	氏名	電話　　　(　　)　　　　　	
	職業	　	
所有関係	土地の所有者	家屋の所有者	
	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話　　　(　　)	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話　　　(　　)	
利用の状況	排水人員	人	水道メーター数　　　　　　　　個	
	排水世帯	世帯		
　上記申請に基づき次のとおり決定したい。	起案	・　　　・	
課長	課長補佐	係長	係	調査	決裁	・　　　・	
　	　	　	　	　	通知	・　　　・	
					番号	第　　　　　号	
決定区分	　　・許可する　　　　　・許可しない	
決定理由	　	
	　	
	　	
	　	
条件及び指示事項