様式第13号(第15条関係)

用水等変更届書

年　　月　　日

　　高鍋町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり用水等を変更しますので、お届けします。	
設置場所	高鍋町	
排水設備番号	第　　　　　号	
用水源	旧	上水道、簡易、専用水道、井戸、上水道と(　)との併用	
	新	上水道、簡易、専用水道、井戸、上水道と(　)との併用	
排除汚水量	旧	m3／月	
	新	m3／月	
変更事由	　	
変更年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　上記のとおり届出がありました。	起案	・　　　・	
課長	課長補佐	係長	係	調査	決裁	・　　　・	
　	　	　	　	　	占用台帳記入	・　　　・	
					番号	第　　　　　　号	
備考