様式第5号(第7条関係)

請書

　1　道路占用の場所及び路線名　　高鍋町大字　　　　　番地先　路線名
　2　道路占用の目的
3　道路占用の期間　　　　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
　上記について　　年　　月　　日付け指令第　　号をもって許可を得ました上は、高鍋町道路占用料徴収条例及び同上規則並びに下記条件を誠実に遵守いたします｡よって請書を差し出します｡
　　　　　　年　　月　　日
占用者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　高鍋町長　　　　様
記
　1　占用料は　　箇年　　金　　円とする。
　　　　　　　　 箇月
　2　使用料を納額告知書に記載された日までに納入しないときは、許可を取り消すことがある。
　3　町長の必要と認めたときは、いつでも許可を取り消すことができる。
　4　町長が必要ある場合一時占用を停止させ、その他臨機の処置を命ずることがある｡