様式第2号(第4条関係)

道路占用許可済証

　1　許可年月日及び番号　　　　年　　月　　日高鍋町指令第　　号
　2　占用の目的
　3　占用の場所　　路線名　　線　高鍋町大字　　　　　番地
　4　占用の期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで
　5　占用の面積及び数量
　6　占用工作物、物件又は施設の構造
　7　占用許可を受けた者の住所及び氏名
　◎注
　第5号の「占用の面積及び数量」の事項で、電柱等数量で表すときは、幹線又は支線　　号柱から　　号柱までとし、各々柱番号を明示すること