様式第4号(第6条関係)

道路占用更新許可申請書

　1　道路占用の場所及び路線名　　　　場所　高鍋町大字　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 路線名
　2　道路占用の目的
　3　道路占用の期間　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで
　4　工作物　物件又は施設の構造(長、幅、面積等)
　　　　　年　　月　　日付け高鍋町指令第　　号で許可を受け、道路を占用中のところ　　年　　月　　日をもって許可期間が満了しますが、更新して占用したいので許可してくださるよう申請します。
　　　　　　年　　月　　日

申請人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　高鍋町長　　　　様