地域密着型サービス・居宅介護支援関連
地域密着型サービス・居宅介護支援の申請書等は、
令和6年4月1日より以下の様式で町へ提出をお願いいたします。
介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46 号）による改正後の介護保険法施行規則（平成11 年厚生省令第36 号）において、介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式により行うものとされました。
1.指定申請書(様式第二号(一))
2.指定更新申請書(様式第二号(二))
3.廃止・休止届出書(様式第二号(三))
4.変更届出書(様式第二号(四))
（参考）変更届出書への標準添付書類一覧 (Excelファイル: 24.5KB)
5.再開届出書(様式第二号(五))
6.指定辞退届出書(様式第二号(六))
7.指定介護予防支援委託(変更)の届出書(様式第二号(七))
指定介護予防支援委託(変更)の届出書 (Excelファイル: 33.4KB)
8.指定・更新時の添付資料
指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (Excelファイル: 40.6KB)
付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所 (Excelファイル: 41.2KB)
付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 (Excelファイル: 56.7KB)
付表第二号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） (Excelファイル: 63.0KB)
付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型） (Excelファイル: 67.3KB)
付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 (Excelファイル: 57.2KB)
付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 (Excelファイル: 47.9KB)
付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 (Excelファイル: 44.2KB)
付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 56.4KB)
付表第二号（十） 複合型サービス事業所 (Excelファイル: 59.0KB)
付表第二号（十一）（十二） 指定居宅介護（予防）支援事業所 (Excelファイル: 65.0KB)
標準様式
以下は、指定（更新）申請で提出を求めている添付書類の標準様式となります。
事業所でそれぞれの様式を定めていない場合は、ご活用ください。
標準様式1-1 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (Excelファイル: 159.9KB)
標準様式1-2 勤務表 夜間対応型訪問介護事業所 (Excelファイル: 150.2KB)
標準様式1-3 勤務表 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 (Excelファイル: 263.5KB)
標準様式1-4 勤務表 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） (Excelファイル: 261.5KB)
標準様式1-5 勤務表 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 (Excelファイル: 188.7KB)
標準様式1-6 勤務表 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 (Excelファイル: 188.4KB)
標準様式1-7 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 (Excelファイル: 166.6KB)
標準様式1-8 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 269.0KB)
標準様式1-10 勤務表 療養通所介護 (Excelファイル: 249.2KB)
標準様式1-11 勤務表 指定居宅介護（予防）支援事業所 (Excelファイル: 90.0KB)
標準様式1-12 勤務表 汎用 (Excelファイル: 119.8KB)
標準様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 18.3KB)
標準様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 13.3KB)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 12.0KB)
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 11.6KB)
この記事に関するお問い合わせ先
高鍋町役場 健康保険課
〒884-8655 宮崎県児湯郡高鍋町大字上江8437番地
電話：0983-26-2007（国保・高齢者医療係） 0983-26-2008（介護・高齢者福祉係）
ファックス：0983-23-6303
更新日：2024年04月01日